Etiqueta: Infecciones

Neumonía y Demencia

En la persona con neumonía (NMN) y confuso o desorientado hay dos escenarios posibles: poder acceder a su historia previa (escrita en su historia clínica o relatada por un familiar o conocido) o no poder hacerlo.

Si no contamos con datos de su estado previo deberíamos asumir que la alteración actual de la conciencia es producto de la NMN hasta demostrar lo contrario: e decir delirium (síndrome confusional agudo). Cuando tengamos datos es importante valorar los cambios agudos en su estado mental en función del estado previo: ¿empeoró? ¿es fluctuante? ¿afecta otras esferas?

Es importante recordar que la demencia es un factor predisponente para desarrollar delirium.

Diagnóstico diferencial: delirium vs demencia

Frente a estos cuadros la mortalidad por NMN aumenta:

  • Se ha descripto una mayor mortalidad por NMN en pacientes con cuadros de demencia [1] [2]
  • La confusión es parte del score «CURB-65» que es predictor de mortalidad (y un complemento a la decisión de internación), a su vez, las alteraciones del sensorio son manifestaciones habituales en los cuadros de sepsis, con lo cual la aparición de confusión en un paciente con NMN debe hacer que consideremos de mayor gravedad el cuadro.

Pueden leer más sobre neumonía en algunos post previos:

Referencias:

[1] Resumen de: van der Steen JT, Ooms ME, et al. Severe Dementia and Adverse Outcomes of Nursing Home-Acquired Pneumonia: Evidence for Mediation by Functional and Pathophysiological Decline. Journal of the American Geriatrics Society 50:439-448, Mar 2002. En: http://www.bago.com/bago/bagoarg/biblio/neuro251web.htm (Gracias por el dato a Anabela Abud)

[2] Foley, Affoo y Martin. A systematic review and meta-analysis examining pneumonia-associated mortality in dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2015;39(1-2):52-67. doi: 10.1159/000367783. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25342272.

Meningitis bacteriana aguda en pediatría

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA LUEGO DEL PERÍODO NEONATAL

(Resumen de: Nelson. Textbook of pediatrics – 20a edición)

  • Es una de las infecciones más potencialmente graves en niños
  • Alto riesgo de complicaciones agudas y secuelas a largo plazo
  • Considerarla siempre en niños febriles y con alteración del sensorio u otro hallazgo neurológico

Sigue leyendo Meningitis bacteriana aguda en pediatría

Otitis Media Aguda (OMA)

Recomendaciones de la AAP 2013 (Pediatrics 2013;131:e964–e999 DOI: 10.1542/peds.2012-3488)

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Diagnóstico:

  • Abombamiento timpánico moderado a severo, u otorrea de comienzo reciente sin otitis externa (Grado B)
  • Abombamiento timpánico leve junto a: otalgia de inicio reciente (<48hs) o eritema timpánico intenso (Grado C)
  • No se debe diagnosticar OMA sin el hallazgo de efusión del oído medio (usando otoscopía neumática o timpanometría) (Grado B)

Manejo sintomático:

  • Evaluar la presencia de otalgia. Si hay dolor, indicar su tratamiento. (Grado B)

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Tratamiento antibiótico:

  • ATB en…
    • 6 meses o más con OMA (uni o bilateral) con clínica severa (otalgia moderada a severa, o de más de 48hs, o con fiebre 39°C) (Grado B)
    • 6 meses a 2 años con OMA bilateral, sin clínica severa. (Grado B)
  • ATB u observación (48-72hs) en…
    • 6 meses a 2 años con OMA unilateral no-severa (Grado B)
    • 2 años o más con OMA (uni o bilateral) no-severa (Grado B)

Elección de ATB:

  • Amoxicilina: no la recibió en el último mes, no presenta conjuntivitis purulenta concurrente, no es alérgico a las penicilinas. (Grado B)
  • Agregar cobertura contra betalactamasas: amoxicilina en los últimos 30 días, conjuntivitis purulenta concurrente o presenta historia de OMA recurrentes que no responden a amoxicilina sola. (Grado C)
  • Reevaluar al paciente y valorar cambios en el tratamiento si no hay respuesta para las 48-72hs (Grado B)

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OMA recurrentes:

  • No utilizar ATB profilácticos (Grado B)
  • Ofrecer tubo de timpanostomía en OMA recurrentes (Grado B)

Prevención:

  • Vacuna antineumococo conjugada según esquema (Grado B)
  • Vacuna antigripal anual según esquema (Grado B)
  • Recomendar lactancia materna exclusiva por al menos 6 meses (Grado B)
  • Recomendar evitación de exposición al TBQ (Grado C)

 

Algunas notas de: NELSON Textbook of Pediatrics (20 edición)

  • Otitis media: OMA (infección aguda, supurativa) y OM con efusión (OME; inflamación con efusión del oído medio, secretoria). Ambas formas están relacionadas: la OMA puede sucederse con OME residual, que a su vez predispone a la recurrencia de infección.
  • El pico de incidencia de OM es en los primeros dos años de vida.
  • Patógenos: S pneumoniae, H influenzae no tipificable y M catarrhalis. Esta epidemiología está cambiando con el uso de la vacuna antineumocóccica.
  • Timpanometría: test simple, rápido y atraumático. Provee información de la distensibilidad (compliance) de la membrana timpánica; cualquier incremento en su rigidez determina un aplanamiento en la curva. Los timpanogramas se dividen en tres categorías:
    • Tipo A: normal. Pico agudo con una pendiente inclinada y una presión del oído medio (en el pico de la curva) alrededor de la presión atmosférica
    • Tipo B: aplanada. Sin pico, o muy bajo, indica una disminución de la distensibilidad de la membrana timpánica. Indicador de la presencia de efusión en el oído medio
    • Tipo C: intermedia. Pico bajo, o en ángulo obtuso con pendiente gradual, o presión negativa del oído medio. Es no-diagnóstica para OM. Sugiere disfunción de la trompa de eustaquio o alguna patología del oído medio y debería ser controlado.

ATB en abscesos pequeños

En un artículo publicado en junio en la New England Journal of Medicine, se presenta un ensayo de antibióticos para el tratamiento de abscesos pequeños (5cm o menos). Tanto clindamicina como TMS resultaron mejores que el placebo.

atb en abscesos

El beneficio se observó en aquellos con infección por S. aureus. En Argentina (Buenos Aires), un estudio del 2013 (PLoS ONE 8(11): e78303. DOI:10.1371/journal.pone.0078303) comprobó la elevada prevalencia de S. aureus meticilino resistente comunitario (SAMR-co) como causante de infecciones de piel (70%), con lo cual el ensayo que se presenta cobra relevancia.

Antibióticos en fracturas expuestas

  • 70% de las fracturas expuestas estan contaminadas y se obtiene un beneficio considerable (reduccion de riesgo 43%) con el uso de ATB. En una revision Cochrane se obtuvo un NNT de 16 para el uso de ATB profilactico en fracturas expuestas (la revision solo evaluo beneficios, no hay datos de efectos adversos)
  • No serian necesarios en: dedos ni heridas por arma de fuego en entorno civil
  • Administrar lo antes posible (no hay ensayos sobre una ventana optima), pero al menos antes de las 3hs
  • Eleccion del ATB: la evidencia es clara a favor de cefalosporinas de primera generacion. Si bien es habitual el agregado de aminoglucosidos o bien optar por cefalosporinas de 3ra generacion en fracturas tipo II o III de Gustilo (para cubrir BGN), no hay evidencia clara. Tampoco hay evidencia sobre el agregado de penicilina para evitar gangrena gaseosa
  • Duracion: no hay evidencia que demuestre beneficio de un tratamiento antibiotico extendido (ensayos comparando 1 contra 5 dias, y mas o menos de 3 dias). Sumado a un mayor riesgo de infecciones resistentes en cursos de mas de 1 dia con mas de un ATB en trauma severo.
  • El debridamiento quirúrgico es un paso esencial. El inicio temprano de ATB permitiría extender los tiempos hasta el debridamiento.

Fuentes:
1) Halawi M, Morwood M. Acute Management of Open Fractures: An Evidence-Based Review. ORTHOPEDICS. 2015; 38: e1025-e1033. doi: 10.3928/01477447-20151020-12
2) Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003764. Comentario en: http://www.thennt.com/nnt/antibiotics-for-open-fractures/

Fiebre en el postoperatorio: manejo diagnóstico

La fiebre durante el postoperatorio (POP) es un evento habitual, que puede tener una causa infecciosa. Es importante considerar que la misma injuria de la cirugía puede causar fiebre, que generalmente resuelve en 48hs. En las causas infecciosas es importante considerarla infección por gérmenes resistentes nosocomiales.

(0) Inicialmente

Evaluar la estabilidad clínica del paciente: aspecto general, signos vitales, diuresis, sintomatología general…

(1) Tipo y momento de aparición de la fiebre

Fiebre en picos, que puede asociarse con escalofríos, es más sugestiva de infección invasiva, mientras que la febrícula sugiere un proceso inflamatorio de evolución lenta, que tal vez no se relaciona a infección.

Es importante tener en cuenta el tiempo de aparición en relación al momento de la cirugía:

  • Inmediata (durante la cirugía o en las primeras horas POP): considerar fármacos y productos sanguíneos, injuria previa a la cirugía o durante la misma (resuelve en 2-3 días), infecciones presentes antes de la intervención, raramente hipertermia maligna (generalmente dentro de los 30 min de iniciada la anestesia).
  • Aguda (en la primera semana del POP): infecciones (neumonía, infecciones del tracto urinario) y causas no infecciosas (pancreatitis, infarto agudo de miocardio, TVP/TEP, abstinencia alcohólica, gota, fármacos). Pueden ocurrir infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) de evolución aguda raramente, debiendo considerarse organismos de crecimiento rápido: estreptococos grupo A y Clostridium perfringens.
  • Subaguda (hasta un mes de POP): considerar infecciones, en especial ISQ o de catéteres y tromboflebitis. Considerar causas no infecciosas (ya mencionadas)
  • Tardía (más de un mes luego de la cirugía): generalmente infecciosas, deben considerarse infecciones virales (incluyendo hepatitis virales, VIH, CMV) o parasitarias e ISQ con organismos de baja virulencia, en especial en aquellos con implantes. Considerar también endocarditis infecciosa debido a bacteriemia.

fiebre pop 1

(2) Revisión de la historia clínica (HC)

La HC puede aportar datos que orienten hacia la causa de la fiebre: procedimientos realizados, drogas recibidas, alergias del paciente, uso de profilaxis antibiótica, estado previo a la cirugía, etc.

(3) Exploración física

Debería realizarse un examen completo y sistematizado, con especial atención a la inserción de catéteres y la exploración de miembros inferiores en busca de trombosis venosa profunda (TVP) o bien de tromboflebitis. Es importante la semiología respiratoria y abdominal y examinar la herida quirúrgica (aspecto, induración o tumoración, dolor).

(4) Exámenes complementarios

Hemograma, eritrosedimentación, radiografía de tórax, ecografía de abdomen, sedimento urinario y urocultivo, hemocultivo, cultivo de la herida, retiro y cultivo de punta de catéteres endovenosos. (Siempre realizarlos en base a la orientación de la clínica y no de forma «sistemática» a todo paciente febril).

Fuentes

  • Harrison G Weed & Larry M Baddour. Postoperative fever. UpToDate. Updated Sep 28 2016, current through Feb 2017
  • Pedro Ferraina & Alejandro Oría. Cirugía de Michans. 5ta edición, 7ma reimpresión. Buenos Aires: El Ateneo, 2003.