Se internan SIEMPRE
- Neonatos (<30 días)
- Niños en mal estado general
Menores de 3 meses
- Estado general y clínica + Criterios de bajo riesgo (HMG; OC; fresco MF si hay diarrea; +/- PL) + Cultivos (HMC, UC, +/- PL)
- La evaluación de laboratorio SIEMPRE es necesaria (un buen estado general no descarta IBS)
- De la OC es importante la microscopía (la tira reactiva es poco sensible)
- La PL no es necesaria: para todos los criterios, si dan de bajo riesgo, la incidencia de meningitis es casi nula. Si se decide hacer PL hay que dar ATB (porque existe riesgo de inocular). Si se deciden usar ATB empíricos, hacer PL previa (el ATB puede negativizar el LCR).
- Bajo riesgo (BEG + criterios de bajo riesgo): Cultivos y Reevaluar en 24hs
- Alto riesgo: se interna. Solicitar: Cultivos con PL +/- RxTX e inicio de ATB
- La RxTx se pide si hay sospecha de foco. El uso de saturometría es útil para sospechar NMN, y sería más confiable que la clínica. El consenso de la SAP plantea la realización de RxTx en aquellos niños internados con leucocitos de 20000/mm3 o más
Niños de 3 a 36 meses
La sospecha se divide entre: ITU (inf del tracto urinario), NMN (neumonía) y BO (bacteriemia oculta). Se estudian con temperaturas ≥39°C; con menos de 39°C, se realiza seguimiento ambulatorio. El consenso de la SAP plantea, en aquellos niños con BEG, evolución de menos de 24-48hs aún con 39°C o más, el seguimiento ambulatorio.
Infección del tracto urinario
- Cultivar a grupo de riesgo: todos los menores de 12 meses, excepto niños circuncidados hasta los 6 meses.
- Orina completa (OC) para todos los demás: microscopía o citómetro (leucocitos y tinción de gram) o tira reactiva (estearasa leucocitaria o nitritos) tienen buena sensibilidad (~90%), con pocos falsos positivos, demarcando la necesidad de cultivos.
- Los cultivos deberían obtenerse por sonda ya que evita la contaminación de la muestra
- Los niños >1 mes con ITU, en BEG, normohidratados, que toleren la VO y la medicación, pueden ser tratados en forma ambulatoria con un ATB oral. La elección de ATB depende de la sensibilidad local (E coli y otros).
Neumonía oculta
- En niños que no recibieron la vacuna conjugada antineumococo, con 39-39,5°C de fiebre o más, y 20000 leucocitos en el HMG, debería solicitarse una RxTx.
- En Argentina la vacuna antineumococo se introdujo en 2011 y se ha observado reducción de la carga de enfermedad neumocóccica en la población vacunada. En base a esto, en aquellos niños que han sido vacunados, podría orientarse la sospecha inicial sobre ITU o BO en lugar de NMN.
- La ausencia de taquipnea, dificultad respiratoria, rales y disminución del murmullo vesicular hacen poco probable el hallazgo de NMN. La oximetría de pulso podría ser un dato suficiente para orientar al diagnóstico. Si la clínica orienta hacia NMN, solicitar RxTx
Bacteriemia oculta
- En Argentina neumococo y meningococo se mantienen como causas frecuentes de BO
- El riesgo de BO se eleva a partir de los 39°C o más (3%). Con 39,5°C y 15000 leucocitos en el HMG el riesgo se eleva a más del 10%, estos últimos son los criterios para la toma de cultivo e inicio de ATB.
FUENTES:
- Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med. 2000; 36:602-614
- Tratado de Pediatría de Nelson, 20 edición (2016) Capítulo 177
- SAP. Consenso para el uso adecuado de antibióticos en el niño menor de 36 meses con fiebre sin foco de infección evidente. Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 2:S27-S37 https://goo.gl/oe56aM
- Lineamientos técnicos. Vacunación contra neumococo. Estrategia Argentina 2017-2018 https://goo.gl/iQGTEC
Abreviaturas: HMG: hemograma; OC: orina completa; UC: urocultivo; HMC: hemocultivo; PL: punción lumbar; MF: materia fecal; BEG: buen estado general; RxTx: radiografía de tórax; NMN: neumonía; ITU: infección del tracto urinario; BO: bacteriemia oculta; ATB: antibióticos