Meningitis bacteriana aguda en pediatría

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA LUEGO DEL PERÍODO NEONATAL

(Resumen de: Nelson. Textbook of pediatrics – 20a edición)

  • Es una de las infecciones más potencialmente graves en niños
  • Alto riesgo de complicaciones agudas y secuelas a largo plazo
  • Considerarla siempre en niños febriles y con alteración del sensorio u otro hallazgo neurológico

Etiología:

  • Neumococo y meningococo son las causas más comunes
  • La vacunación redujo la incidencia de neumococo y Hib. El riesgo se mantiene en los no vacunados, o con inmunocompromiso
  • Alteraciones anatómicas pueden permitir meningitis por patógenos menos habituales (Pseudomonas, estafilococos incluyendo aureus, salmonella, anaerobios y Listeria)

Epidemiología:

  • Factores de riesgo: Inmadurez del sistema inmune. Colonización. Contactos estrechos, hacinamiento, pobreza. Sexo masculino.
  • La transmisión es persona a persona a través de secreciones respiratorias o gotitas
  • El riesgo de meningitis es elevado para niños con bacteriemia oculta, en especial por meningococo o Hib.
  • Alteraciones de la respuesta a patógenos capsulados: déficit del complemento, alteraciones funcionales del bazo o asplenia, defectos en las células T.
  • Las “filtraciones” de LCR, adquiridas o congénitas, se asocian con un riesgo elevado, en particular por neumococo. También en niños con implantes cocleares
  • Los defectos del cierre del tubo neural predisponen a meningitis por estafilococos, anaerobios y BGN
  • VACUNAS {según Calendario Nacional de Vacunación 2017}
    • Neumococo conjugada: 2 y 4 meses de vida + refuerzo al año de vida
    • Meningococo conjugada: 3 y 5 meses de vida + refuerzo a los 15 meses de vida; única dosis a los 11 años para aquellos que no la recibieron antes
    • Hib: 2, 4 y 6 meses de vida la quíntuple + refuerzo a los 15-18 meses de vida cuádruple o quíntuple

Patología y fisiopatología:

  • Exudado purulento meníngeo
  • Puede haber ventriculitis, como también efusiones subdurales y raramente empiema
  • Pueden haber infiltrados inflamatorios perivasculares y la membrana ependimaria puede alterarse {las células ependimarias son un epitelio que recubre ventrículos y conducto ependimario de la médula}
  • Hay cambios vasculares y parenquimatosos. Infiltrados PMN. Trombosis en venas y senos venosos, y arteritis. Pueden ocurrir episodios isquémicos generando infartos de diversa extensión, provocando secuelas
  • Se inflaman los nervios espinales y craneales, generando los signos meníngeos y neuropatías craneales respectivamente
  • Incremento de la PIC: edema citotóxico (por muerte celular), edema vasogénico (aumento de la permeabilidad vascular) y edema intersticial (por obstrucción del flujo de LCR, con incremento de las presiones hidrostáticas). Con la meningitis puede desarrollarse SIHAD, con retención de agua y mayor riesgo de PIC elevada; la hipotonicidad del LEC en el cerebro deriva en edema celular, lisis y consiguiente edema citotóxico. El incremento de la PIC en relación a la PAM compromete la perfusión cerebral. No genera herniación ni desplazamiento estructural debido a que la PIC elevada se transmite a todo el espacio subaracnoideo.
  • Hidrocefalia: puede surgir como complicación aguda. Hidrocefalia comunicante por interferencia de la reabsorción de LCR debido a engrosamiento de las vellosidades aracnoideas. Más raramente puede ocurrir hidrocefalia obstructiva por fibrosis y obstrucción del flujo de LCR.
  • LCR: hiperproteinorraquia en parte por incremento de la permeabilidad vascular con transudado rico en proteínas. Hipoglucorraquia por alteración en el transporte de glucosa por el tejido cerebral
  • Daño cortical (focal o difuso): alteraciones vasculares, hipoxia, invasión bacteriana (cerebritis), encefalopatía tóxica, hipertensión endocraneana, ventriculitis, transudado / exudado. Esto deriva en la clínica de alteración del sensorio, convulsiones, déficits de los nervios craneales, motores, sensitivos, y luego en retardo psicomotor.

Patogénesis:

  • La meningitis bacteriana comunmente ocurre por diseminación hematógena desde un sitio distante. La bacteriemia precede o es concomitante a la meningitis.
  • La colonización de la nasofaringe con microorganismos potencialmente patógenos suele ser el origen de la bacteriemia; puede haber una colonización y portación prolongada, o bien una invasión rápida. Infecciones virales previas o concurrentes pueden facilitar este proceso
  • Las bacterias responsables (meningococo, Hib y neumococo) logran la adhesión al epitelio y su ingreso a la circulación por diversos mecanismos. La supervivencia en la sangre depende de la cápsula bacteriana que interfiere en la opsonización y fagocitosis.
  • El ingreso al LCR ocurre a través de los plexos coroideos de ventrículos y meninges. En el LCR las concentraciones de complemento y anticuerpos son inadecuadas para contener la infección y las bacterias pueden multiplicarse
  • La presencia de componentes bacterianos estimula la respuesta inflamatoria, generando infiltración de neutrófilos, aumento de permeabilidad vascular, alteración de la BHE y trombosis vascular.
  • La respuesta inflamatoria es parte de la generación de daño al cerebro en la meningitis
  • Raramente la meningitis puede ocurrir por invasión desde focos contiguos (sinusitis, OMA, etc) o por introducción por traumatismos, fístulas o mielomeningoceles.

Clínica:

  • 2 patrones. El primero es súbito, con rápido progreso hacia el shock, con púrpura, CID y temprano compromiso del sensorio llevando muchas veces al coma o la muerte en 24hs; este cuadro es raro. Más frecuentemente la meningitis viene precedida por varios días de fiebre junto a síntomas gastrointestinales o respiratorios, seguidos de alteraciones inespecíficas del SN: letargia o irritabilidad.
  • Hallazgos inespecíficos infecciosos: fiebre, anorexia, ceefalea, mialgias, artralgias, taquicardia, hipotensión, hallazgos cutáneos (rash, púrpura, petequias), síntomas de IVAS
  • Irritación meníngea: rigidez de nuca, dolor de espalda, Kernig y Brudsinski
  • Hipertensión endocraneana: cefalea, vómitos, fontanela tensa, parálisis de nervios craneanos (oculomotor o abducens), HTA con bradicardia, alteraciones de la frecuencia respiratoria, alteraciones del sensorio
  • El edema de papila no es común.
  • La presencia de signos focales neurológicos suele ser resultado de oclusión vascular
  • Convulsiones: focales o generalizadas. Presentes en 20-30%. Pueden ocurrir desde el inicio o en los primeros 4 días. Cobran significado pronóstico cuando persisten más allá del 4° día o son difíciles de tratar.
  • Alteración del sensorio: irritabilidad, letargia, estupor, obnubilación y coma.

Diagnóstico:

  • La confirmación es por PL (3 tubos, cito-químico, cultivo y Gram)
  • Contraindicación de PL: evidencia de hipertensión endocraneana (afectación de pares craneales, compromiso del sensorio, HTA con bradicardia, y alteraciones de la respiración); compromiso hemodinámico o respiratorio severo; signos focales; infección de la piel sobre el área de PL. La trombocitopenia es solo una CI relativa.
  • El tratamiento ATB no debería demorarse por obtener la PL o realizar una TC
  • Hemocultivos: en todo paciente con sospecha de meningitis; dan rédito en 80-90% de los casos
  • Punción lumbar
    • Pleocitosis neutrofílica. Líquido turbio
    • Gram positivo en 70-90%
    • La PL puede no mostrar cambios cuando la instalación del cuadro es muy súbita
    • ATB previos: pueden tener Gram y cultivo negativos, pero la pleocitosis, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia se mantienen sin cambios aún con ATB por varios días
    • PL traumática: debe guiarse según cultivo y Gram ya que el citoquimico deja de ser confiable

Tratamiento:

  • El manejo depende de las manifestaciones iniciales
  • Sin hipertensión endocraneana ni signos focales → PL → ATB
  • Evolución rápida + hipertensión endocraneana ó signos focales → ATB
  • Evolución subaguda + hipertensión endocraneana ó signos focales → ATB + TAC y PL
  • Antibióticos empíricos
    • Dependerá de la epidemiología y susceptibilidad antibiótica
    • Neumococo, meningococo y Hib son cubiertos por cefalosporinas de 3a generación (ceftriaxona o cefotaxima). En regiones donde el neumococo tiene elevada resistencia a los betalactámicos se debería agregar vancomicina. Como alternativa a los betalactámicos: cloranfenicol, o vancomicina+rifampicina
    • Para cubrir Listeria cuando es necesario (niños pequeños y aquellos con alteración de la inmunidad de linfocitos T) se agrega ampicilina; como alternativa: TMS
    • Si se sospecha meningitis por gramnegativos: ceftazidima+aminoglucósido o meropenem
  • Duración del tratamiento antibiótico
    • Neumococo: 10-14 días
    • Meningococo: 5-7 días
    • Hib: 7-10 días
    • BGN: 3 semanas
    • No identificado: 7-10 días
    • Si no mejora: TAC o RMN (¿foco?)
    • PL de control: no de rutina
  • Uso de corticoides
    • Mecanismo propuesto: evitan el daño por la respuesta inmune, en especial al iniciar la terapia ATB, cuando se liberan componentes bacterianos
    • Disminuiría las secuelas en meningitis por Hib. No hay conclusiones para otros casos. Al menos en adultos mejoran los resultados de las meningitis por neumococo.
    • Se deben iniciar idealmente antes (1-2h), o sino durante, o inmediatamente después del inicio de los ATB
  • Tratamiento de soporte
    • Monitoreo y evaluación repetida (cardiovascular, respiratorio, neurológico) para identificar señales tempranas de complicaciones
    • Inicialmente: nada por vía oral (NVO)
    • ¿Normovolemia? ¿TA normal? → fluídos IV restringidos (½ a 2/3 de los requerimientos de mantenimiento) hasta descartar hipertensión endocraneana y SIHAD
    • Con el sodio en niveles normales los fluídos IV pueden volver a los requerimientos de mantenimiento (1500-1700 ml/m2/24hs)
    • No se debe restringir fluídos si hay hipotensión, ya que deriva en hipoperfusión cerebral e isquemia. El shock debe tratarse agresivamente → UTIP
    • Complicaciones neurológicas: hipertensión endocraneana, convulsiones, hidrocefalia.
    • La hipertensión endocraneana se maneja con intubación e hiperventilación, y pueden agregarse furosemida y manitol; mantener la perfusión con expansión y agentes vasoactivos (inopresores).
    • Las convulsiones se manejan de forma inmediata con BZD (diazepam o lorazepam); asegurando monitoreo respiratorio, glucemia, ionograma. Luego, para reducir el riesgo de recurrencia se utiliza generalmente fenitoína (carga + mantenimiento); es preferible a los barbitúricos, ya que éstos generan depresión del sensorio, dificultando la evaluación neurológica del paciente.

Complicaciones:

  • SNC: convulsiones, hipertensión endocraneana, parálisis de pares craneanos, stroke, herniación, trombosis de senos venosos. Colección de fluido en el espacio subdural. SIHAD
  • Fiebre prolongada: infecciones intercurrentes, virales o bacterianas, tromboflebitis, fiebre medicamentosa. Fiebre secundaria (recrudecimiento luego de intervalo afebril): infección nosocomial
  • Pericarditis. Artritis
  • Trombocitosis. Anemia

Pronóstico:

  • Mayor mortalidad por neumococo
  • Peor pronóstico en <6 meses
  • Mayor riesgo: convulsiones luego de 4 días de tratamiento; presentación con coma o signos de foco neurológico
  • SECUELAS
    • Pérdida de la audición (la secuela más común)
    • Problemas cognitivos
    • Convulsiones recurrentes
    • Retardo en la adquisición del lenguaje
    • Alteraciones visuales
    • Problemas conductuales
    • Alteraciones neuromadurativas

Prevención:

  • ¡VACUNACIÓN! (ver arriba)
  • Quimioprofilaxis:
    • Meningococo: rifampicina 10 mg/kg/dosis (max 600mg) c/12hs por 2 días
    • Hib: simil esquema a meningococo (20mg/k/día, max 600mg), por 4 días
      • Rifampicina: CI en embarazo {clase C, según guía Sanford de Antimicrobianos}
      • La rifampicina tiñe secreciones y orina
      • Contacto: convivientes, jardín, todo aquel expuesto a secreciones; contacto 4hs por 5 días en la semana previa a la internación. El inicio de la profilaxis debe ser inmediato, no se espera confirmación
      • {La rifampicina tiene mejor BD lejos de las comidas, según Goodman & Gilman}