Atención inicial a la persona politraumatizada

La evaluación primaria toma un orden según prioridades: A→B→C→D→E. Se orienta a buscar y resolver de forma inmediata trastornos que amenazan la vida. Luego de cada intervención valorar la respuesta. Reevaluar frecuentemente.

(A) Vía aérea con control de la columna cervical

  • Fijar manualmente la columna cervical, tomando la cabeza con ambas manos desde prominencias óseas. No soltar hasta no tener a la persona en una tabla con collar cervical e inmovilizadores laterales.
  • ¿La persona habla y responde?
  • Mirar (cuerpos extraños, secreciones, mecánica, cianosis). Escuchar (respiración ruidosa)
  • Aspirar secreciones. Retirar cuerpos extraños // Maniobras: tracción mandibular, elevar mentón
  • Eventualmente adjuntos (cánula orofaríngea o nasofaríngea) → cuidado si sospecha frx de base de cráneo
  • Glasgow <9 → indicación de intubación (lo mismo frente a cualquier duda sobre la estabilidad de la vía aérea). La intubación es la única vía aérea definitiva
  • Alternativas si no es posible la intubación → máscara laríngea, fastrach, combitube (no son vías aéreas definitivas)

(B) Respiración

  • Colocar saturómetro
  • Aportar oxígeno suplementario → cánula nasal, máscara de venturi o con reservorio
  • Ventilar a presión positiva con bolsa si se requiere
  • Valorar mecánica, ¿se mueven ambos hemitórax?
  • Neumotórax hipertensivo: hemitórax inmóvil, ingurgitación yugular, shock → punzar (2° espacio intercostal línea ½ clavicular)
  • Auscultar → ¿entrada de aire bilateral?

(C) Circulación con control de la hemorragia

  • Pulsos centrales y periféricos de forma bilateral. La taquicardia es señal temprana de shock hipovolémico, la hipotensión es un signo tardío
  • Piel: relleno capilar, color, temperatura
  • Sensorio
  • Identificar sangrados compresibles y controlarlos con compresión, solo si esto falla: torniquete (anotar la hora de colocación del torniquete)
  • Obtener acceso EV (preferentemente dos, cortos y gruesos) y expandir c/1-2L de SF o ringer (calentada)
  • Pensar y buscar sangrados internos → abdomen/retroperitoneo, tórax, pelvis, fémur
  • ¡Revisar la espalda! (idealmente antes de colocar en la tabla y empaquetar)
  • Eco FAST + Rx Tx, Abd y pelvis + Miembros según la sospecha son ayudas a la evaluación, pero no la reemplazan, y ¡no deben retrasar la evaluación primaria y reanimación del paciente!
  • Shock en trauma → hipovolemia vs obstructivo (neumotórax hipertensivo → volver a A-B; taponamiento → ingurgitación yugular, ruidos hipofonéticos, refractario a la expansión) vs neurogénico (shock sin taquicardia, por lesión medular)

(D) Déficit neurológico

  • AVDI (alerta, solo respuesta verbal, solo respuesta al dolor, inconciente)
  • Glasgow
  • Pupilas y reflejo fotomotor
  • Evitar solución glucosada si se sospecha lesión encefálica (facilita el edema)
  • Alteración del sensorio → hipoxia (¡ABC!) vs lesión directa (TAC) vs tóxicos
  • ¡Optimización respiratoria y hemodinámica para evitar lesiones secundarias! → volver al ABC

(E) Exposición y prevención de la hipotermia

  • Desnudar y revisar completamente (nunca en la calle, respetar la privacidad: explicar el procedimiento y la razón por la que se hace, intentar hacerlo de forma segmentaria, en lugar de sacar toda la ropa en un mismo tiempo)
  • ¡Revisar la espalda!
  • Cubrir con mantas. Usar fluidos calientes. Ambiente cálido

 

Fuentes:
ATLS (9a edición) / PHTLS (8a edición) / Atención inicial de pacientes politraumatizados (2010, Neira y Tisminetsky, AAC comisión de trauma)

Este texto toma como base las guías de trauma, es un resumen sumamente básico y no reemplaza a la formación teórica y práctica de los cursos de trauma.

Neumonía y Demencia

En la persona con neumonía (NMN) y confuso o desorientado hay dos escenarios posibles: poder acceder a su historia previa (escrita en su historia clínica o relatada por un familiar o conocido) o no poder hacerlo.

Si no contamos con datos de su estado previo deberíamos asumir que la alteración actual de la conciencia es producto de la NMN hasta demostrar lo contrario: e decir delirium (síndrome confusional agudo). Cuando tengamos datos es importante valorar los cambios agudos en su estado mental en función del estado previo: ¿empeoró? ¿es fluctuante? ¿afecta otras esferas?

Es importante recordar que la demencia es un factor predisponente para desarrollar delirium.

Diagnóstico diferencial: delirium vs demencia

Frente a estos cuadros la mortalidad por NMN aumenta:

  • Se ha descripto una mayor mortalidad por NMN en pacientes con cuadros de demencia [1] [2]
  • La confusión es parte del score «CURB-65» que es predictor de mortalidad (y un complemento a la decisión de internación), a su vez, las alteraciones del sensorio son manifestaciones habituales en los cuadros de sepsis, con lo cual la aparición de confusión en un paciente con NMN debe hacer que consideremos de mayor gravedad el cuadro.

Pueden leer más sobre neumonía en algunos post previos:

Referencias:

[1] Resumen de: van der Steen JT, Ooms ME, et al. Severe Dementia and Adverse Outcomes of Nursing Home-Acquired Pneumonia: Evidence for Mediation by Functional and Pathophysiological Decline. Journal of the American Geriatrics Society 50:439-448, Mar 2002. En: http://www.bago.com/bago/bagoarg/biblio/neuro251web.htm (Gracias por el dato a Anabela Abud)

[2] Foley, Affoo y Martin. A systematic review and meta-analysis examining pneumonia-associated mortality in dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2015;39(1-2):52-67. doi: 10.1159/000367783. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25342272.

Vértigo: manejo diagnóstico

 

El vértigo es un motivo relativamente frecuente de consulta, y si bien generalmente se debe a causas benignas, es un posible síntoma de eventos isquémicos, que en muchos casos no son diagnosticados adecuadamente. Por otro lado, debe diferenciarse de otras causas de mareos que también pueden tener consecuencias graves (arritmias, hipotensión, hipoglucemia), y no deben ser pasadas por alto.

En el presente artículo se analizará el vértigo (y no otras causas de mareo) y especialmente se orientará hacia el diagnóstico de los vértigos de origen central, y en particular de los accidentes cerebrovasculares (ACV). Sigue leyendo Vértigo: manejo diagnóstico

Emergencias en diabetes (1)

Por Anabela Abud

Se considera hiperglucemia severa a partir de 300 mg/dL. En pacientes diabéticos (tipo 1 o 2) con estos valores, debería valorarse su estabilidad clínica, y buscar la existencia de cetoacidosis diabética o del sindrome o estado hiperglucémico hiperosmolar, que se encuentran en los extremos de las crisis hiperglucémicas. Sigue leyendo Emergencias en diabetes (1)

Antibióticos en fracturas expuestas

  • 70% de las fracturas expuestas estan contaminadas y se obtiene un beneficio considerable (reduccion de riesgo 43%) con el uso de ATB. En una revision Cochrane se obtuvo un NNT de 16 para el uso de ATB profilactico en fracturas expuestas (la revision solo evaluo beneficios, no hay datos de efectos adversos)
  • No serian necesarios en: dedos ni heridas por arma de fuego en entorno civil
  • Administrar lo antes posible (no hay ensayos sobre una ventana optima), pero al menos antes de las 3hs
  • Eleccion del ATB: la evidencia es clara a favor de cefalosporinas de primera generacion. Si bien es habitual el agregado de aminoglucosidos o bien optar por cefalosporinas de 3ra generacion en fracturas tipo II o III de Gustilo (para cubrir BGN), no hay evidencia clara. Tampoco hay evidencia sobre el agregado de penicilina para evitar gangrena gaseosa
  • Duracion: no hay evidencia que demuestre beneficio de un tratamiento antibiotico extendido (ensayos comparando 1 contra 5 dias, y mas o menos de 3 dias). Sumado a un mayor riesgo de infecciones resistentes en cursos de mas de 1 dia con mas de un ATB en trauma severo.
  • El debridamiento quirúrgico es un paso esencial. El inicio temprano de ATB permitiría extender los tiempos hasta el debridamiento.

Fuentes:
1) Halawi M, Morwood M. Acute Management of Open Fractures: An Evidence-Based Review. ORTHOPEDICS. 2015; 38: e1025-e1033. doi: 10.3928/01477447-20151020-12
2) Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003764. Comentario en: http://www.thennt.com/nnt/antibiotics-for-open-fractures/