Consulta por guardia externa una mujer de 60 años, con «mareos» de algunos días de evolución («siento que se mueve todo»), relacionados a vómitos, sin referir pérdida de conciencia ni pérdida del tono postural.
¿Cómo la evaluamos?
Cuando un paciente consulta por mareos debería ubicarse entre 4 categorías: vértigo (sensación de movimiento), presíncope (sensación de pérdida de conocimiento inminente), desequilibrio (sensación de falta de estabilidad, en los miembros inferiores) y «mareo inespecífico».
En esta paciente su descripción nos hace pensar en vértigo.
Vértigo
- Debe clasificarse en central o periférico.
- El vértigo se produce por una alteración en la integración del equilibrio, que implica propiocepción, vista y órgano vestibular. Esta integración ocurre principalmente en cerebelo. Así, la alteración cerebelosa dará lugar al vértigo central, mientras que la afectación del sistema vestibular, al vértigo periférico.
- Las alteraciones del sistema vestibular suelen acompañarse de alteraciones auditivas, y nunca presentan signos neurológicos de foco, ni alteración del nivel de conciencia. El nistagmus que puede presentarse es horizontal (respuesta coordinada oculomotora a la falsa sensación de movimiento por el sistema vestibular)
- Las alteraciones centrales pueden incluir signos neurológicos focales, presentar alteraciones del nivel de conciencia, los síntomas auditivos suelen estar ausentes. Puede haber nistagmus vertical.
- Los cambios de la posición de la cabeza empeoran o desencadenan episodios de vértigo periférico, pero tienen poco efecto sobre el vértigo central.
Nuestra paciente se encuentra lúcida (glasgow 15/15), orientada en tiempo, persona y espacio. La exploración de los pares no demuestra alteraciones, al igual que la exploración segmentaria en miembros. Presenta un nistagmo horizontal, leve lateralización de la marcha y el Romberg es negativo, pero se positiviza al sensibilizarlo (piernas «en 4»). Coordinación conservada. Signos vitales (TA, FC, T°, FR y saturación) en límites normales.
Examen neurológico «de guardia»
- El examen físico neurológico en la guardia debe orientarse primariamente a descartar la patología de mayor riesgo para el paciente
- Existen seis grandes esferas a valorar: estado mental (nivel y contenido de conciencia), pares craneales, examen motor, reflejos, examen sensitivo, y coordinación y balance.
- La profundidad del examen de cada área dependerá de las manifestaciones del paciente (mientras que puede obviarse en un paciente que refiere vértigo el examen sensitivo, resulta central en un paciente cuyo motivo de consulta es la aparición de parestesias).
- A su vez, resulta esencial el control de signos vitales, ya que mucha patología neurológica grave se puede asociar a alteraciones hemodinámicas, de la respiración o sindrome febril.
- Lectura recomendada (en inglés): «The Neurologic Examination for the Emergency Physician» Andy Jagoda (de FERNE). Link (pdf).
Entonces, en nuestra paciente podemos asegurar la presencia de vértigo periférico. Si en cambio hubiéramos encontrado alteraciones en el examen físico, en el diferencial de vértigo central debemos considerar a la enfermedad cerebrovascular (lo que obliga al estudio con TC).
El tratamiento del vértigo depende de su etiología y excede las intenciones de este artículo.
Fuente: Rosen’s Emergency Medicine. Concepts and clinical practice. (8va edición; 2013)
