La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como «una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx Tx) producido por dicha infección, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos» (Luna et al. 2013)
Existen guías locales para el manejo de la NAC:
- Lopardo et al. MEDICINA (B Aires) 2015; 75:245 (Una revisión narrativa, realizada por un comité de la Sociedad Argentina de Infectología -SADI-) Link.
- Luna et al. MEDICINA (B Aires) 2003; 63:319 (Un consenso intersociedades) Link.
Dejo un resumen de la revisión de Lopardo et al, y una comparativa de ambas guías (al final).
A tener en cuenta:
- PENSAR EN SEPSIS (como en cualquier otro paciente infectado)
- Epidemiología
- H. influenzae: en especial en tabaquistas, EPOC
- S. aureus: Tercer patógeno en frecuencia. Relación con influenza (gripe), alteraciones estructurales del pulmón y adictos endovenosos
- SAMR: bajo porcentaje.
- Legionella: baja circulación pero pueden ocurrir brotes.
- Pseudomonas aeruginosa: bronquiectasias, fibrosis quística, tratamiento ATB previo o corticoides
- Enterobacterias: pacientes geriatrizados, alcoholistas o con comorbilidades y en aspiración. Estas poblaciones de riesgo son compartidas por los anaerobios.
- Diagnóstico y Manejo
- El esputo presenta dificultades para obtener una buena muestra, y presenta baja sensibilidad. Es de utilidad para aquellos en quienes se sospecha tuberculosis (TBC) o neumonía por Pneumocistis (PCP). Esputo «de buena calidad»: sin antibióticos previos, > 25 polimorfonucleares y < 5-10 células epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos.
- Cuando se realizan hemocultivos, tomarlos antes de iniciar ATB
- En pacientes con derrame pleural, debería realizarse toracocentesis diagnóstica (pH, glucosa, citología, Gram y cultivo).
- No debería utilizarse la clasificación clínica de «neumonía atípica» (disociación clínico-radiológica) para orientar el diagnóstico etiológico.
- Interpretación del CURB-65
- 1 punto por ítem: confusión; urea >90mg/dL;frecuencia respiratoria >30/min; TA sistólica <90 o diastólica <60mmHg; 65 años o más
- 0 puntos: manejo ambulatorio
- 1 punto: evaluar caso por caso (saturación, clínica, laboratorio…)
- 2 puntos: internar. Es necesario valorar la necesidad de ingreso a UTI
- Imágenes: En general los patrones radiográficos no tienen buena correlación con la etiología. La presencia de cavitaciones se asocia con anaerobios, enterobacterias, S. aureus, TBC, hongos y neoplasias.
- Antibioticoterapia
- Los betalactámicos (amoxicilina) cubren bien a S. pneumoniae, H. influenzae y enterobacterias (estos dos últimos son mejor cubiertos en asociación con inhibidores de betalactamasas: amoxi-clavulánico o ampicilina-sulbactam)
- Mycoplasma (carece de pared) y Chlamydophila (tiene un ciclo vital particular) no responden a los betalactámicos, pero si a macrólidos o fluoroquinolonas, de ahí el agregado de claritromicina en los pacientes internados (amplía la cobertura)
Bibliografía:
- Lopardo et al. MEDICINA (B Aires) 2015; 75:245
- Luna et al. MEDICINA (B Aires) 2003; 63:319
- Marx et al. «Rosen’s Emergency medicine. Concepts and clinical practice» (8th edition)
