Etiqueta: Semiología

Neumonía y Demencia

En la persona con neumonía (NMN) y confuso o desorientado hay dos escenarios posibles: poder acceder a su historia previa (escrita en su historia clínica o relatada por un familiar o conocido) o no poder hacerlo.

Si no contamos con datos de su estado previo deberíamos asumir que la alteración actual de la conciencia es producto de la NMN hasta demostrar lo contrario: e decir delirium (síndrome confusional agudo). Cuando tengamos datos es importante valorar los cambios agudos en su estado mental en función del estado previo: ¿empeoró? ¿es fluctuante? ¿afecta otras esferas?

Es importante recordar que la demencia es un factor predisponente para desarrollar delirium.

Diagnóstico diferencial: delirium vs demencia

Frente a estos cuadros la mortalidad por NMN aumenta:

  • Se ha descripto una mayor mortalidad por NMN en pacientes con cuadros de demencia [1] [2]
  • La confusión es parte del score «CURB-65» que es predictor de mortalidad (y un complemento a la decisión de internación), a su vez, las alteraciones del sensorio son manifestaciones habituales en los cuadros de sepsis, con lo cual la aparición de confusión en un paciente con NMN debe hacer que consideremos de mayor gravedad el cuadro.

Pueden leer más sobre neumonía en algunos post previos:

Referencias:

[1] Resumen de: van der Steen JT, Ooms ME, et al. Severe Dementia and Adverse Outcomes of Nursing Home-Acquired Pneumonia: Evidence for Mediation by Functional and Pathophysiological Decline. Journal of the American Geriatrics Society 50:439-448, Mar 2002. En: http://www.bago.com/bago/bagoarg/biblio/neuro251web.htm (Gracias por el dato a Anabela Abud)

[2] Foley, Affoo y Martin. A systematic review and meta-analysis examining pneumonia-associated mortality in dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2015;39(1-2):52-67. doi: 10.1159/000367783. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25342272.

Vértigo: manejo diagnóstico

 

El vértigo es un motivo relativamente frecuente de consulta, y si bien generalmente se debe a causas benignas, es un posible síntoma de eventos isquémicos, que en muchos casos no son diagnosticados adecuadamente. Por otro lado, debe diferenciarse de otras causas de mareos que también pueden tener consecuencias graves (arritmias, hipotensión, hipoglucemia), y no deben ser pasadas por alto.

En el presente artículo se analizará el vértigo (y no otras causas de mareo) y especialmente se orientará hacia el diagnóstico de los vértigos de origen central, y en particular de los accidentes cerebrovasculares (ACV). Sigue leyendo Vértigo: manejo diagnóstico

Emergencias en diabetes (1)

Por Anabela Abud

Se considera hiperglucemia severa a partir de 300 mg/dL. En pacientes diabéticos (tipo 1 o 2) con estos valores, debería valorarse su estabilidad clínica, y buscar la existencia de cetoacidosis diabética o del sindrome o estado hiperglucémico hiperosmolar, que se encuentran en los extremos de las crisis hiperglucémicas. Sigue leyendo Emergencias en diabetes (1)

Hernias (y Eventraciones) en la guardia

Definición

  • Hernia: protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal anatómicamente constituido.
  • Eventración: protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared (generalmente una herida quirúrgica previa)

Patogenia

En las hernias, la presencia de zonas de debilidad en la pared: en el conducto inguinal el orificio inguinal profundo (hernia inguinal indirecta) o bien el refuerzo de su pared posterior, el triángulo de Hesselbach (hernia inguinal directa); o bien en las hernias crurales un anillo de mayor diámetro (principalmente en mujeres, por una mayor amplitud de la pelvis). Se suman otros factores: aquellos que aumenten la presión intraabdominal (obesidad, esfuerzos, maniobras de Valsalva: defecación en constipados, tos) y alteraciones del colágeno (envejecimiento, y enfermedades del colágeno).

En las eventraciones existen factores dependientes del paciente (desnutrición, edad avanzada, obesidad, DBT, neoplasias, tratamiento con corticoides o antineoplásicos, enfermedad pulmonar), dependientes del tipo de cirugía (cirugías de urgencia en especial y con infección intraabdominal) y de la técnica quirúrgica (incisiones oblicuas y medianas, tamaño de la incisión, correcta hemostasia y preparación de los bordes). La presencia de tubos de drenaje incrementa el riesgo de eventración.

Clínica

El hallazgo es de una tumoración blanda, que puede tener gorgoteo a la auscultación, y en la palpación profunda puede hallarse el anillo herniario.

Se deben interrogar los antecedentes de la hernia o eventración: cirugías abdominales previas, cirugías previas de la hernia o eventración, causas de aumento de presión abdominal (deberían ser corregidas para evitar recidivas), síntomas, en especial aquellos síntomas relacionados con complicaciones: dolor, induración, cambios de color en la piel, cambios en el hábito evacuatorio, náuseas y vómitos, distensión.

Se debe explorar al paciente de pie y acostado, y realizando maniobras de Valsalva. Se debe inspeccionar primero y luego palpar. Intentar objetivar la localización (inguinal o crural). Se debe intentar la reducción mediante maniobras de reducción (o de taxis), luego de lo cual debe probarse con el paciente de pie si permanece en el interior (coercible) o no (incoercible). Explorar también el anillo herniario.

Maniobras de taxis:

hernias 1

NO REALIZAR MANIOBRAS DE TAXIS EN HERNIAS ATASCADAS POR MÁS DE 6 HORAS NI AQUELLAS EN QUE SE SOSPECHE ESTRANGULAMIENTO.

Frente a un paciente que consulta a la guardia y que o bien ya tenía el diagnóstico de una hernia o eventración, o bien es un hallazgo de la exploración, es importante dividir en dos grandes escenarios: complicado o no complicado.

Las complicaciones pueden ser: atascamiento (oclusión de la luz a nivel del anillo, derivando en un síndrome de obstrucción intestinal) y estrangulamiento (además de la obstrucción mecánica se suma un compromiso vascular que deriva en isquemia del asa). Ambas son urgencias quirúrgicas.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Puede ayudarse de imágenes, en especial TAC y ecografía

Tratamiento

Es quirúrgico. De urgencia en las formas complicadas.

Fuentes

  • Tintinalli’s Emeregency Medicine – A comprehensive study guide. 8th edition.
  • VVAA (director: Giménez ME) Cirugía – Fundamentos para la práctica clínica
  • Ferraina P y Oría A. Cirugía de Michans.

Vértigo. Y examen neurológico «de guardia»

Consulta por guardia externa una mujer de 60 años, con «mareos» de algunos días de evolución («siento que se mueve todo»), relacionados a vómitos, sin referir pérdida de conciencia ni pérdida del tono postural.

¿Cómo la evaluamos?

Cuando un paciente consulta por mareos debería ubicarse entre 4 categorías: vértigo (sensación de movimiento), presíncope (sensación de pérdida de conocimiento inminente), desequilibrio (sensación de falta de estabilidad, en los miembros inferiores) y «mareo inespecífico».

En esta paciente su descripción nos hace pensar en vértigo.

Vértigo

  • Debe clasificarse en central o periférico.
  • El vértigo se produce por una alteración en la integración del equilibrio, que implica propiocepción, vista y órgano vestibular. Esta integración ocurre principalmente en cerebelo. Así, la alteración cerebelosa dará lugar al vértigo central, mientras que la afectación del sistema vestibular, al vértigo periférico.
  • Las alteraciones del sistema vestibular suelen acompañarse de alteraciones auditivas, y nunca presentan signos neurológicos de foco, ni alteración del nivel de conciencia. El nistagmus que puede presentarse es horizontal (respuesta coordinada oculomotora a la falsa sensación de movimiento por el sistema vestibular)
  • Las alteraciones centrales pueden incluir signos neurológicos focales, presentar alteraciones del nivel de conciencia, los síntomas auditivos suelen estar ausentes. Puede haber nistagmus vertical.
  • Los cambios de la posición de la cabeza empeoran o desencadenan episodios de vértigo periférico, pero tienen poco efecto sobre el vértigo central.

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Nuestra paciente se encuentra lúcida (glasgow 15/15), orientada en tiempo, persona y espacio. La exploración de los pares no demuestra alteraciones, al igual que la exploración segmentaria en miembros. Presenta un nistagmo horizontal, leve lateralización de la marcha y el Romberg es negativo, pero se positiviza al sensibilizarlo (piernas «en 4»). Coordinación conservada. Signos vitales (TA, FC, T°, FR y saturación) en límites normales.

Examen neurológico «de guardia»

  • El examen físico neurológico en la guardia debe orientarse primariamente a descartar la patología de mayor riesgo para el paciente
  • Existen seis grandes esferas a valorar: estado mental (nivel y contenido de conciencia), pares craneales, examen motor, reflejos, examen sensitivo, y coordinación y balance.
  • La profundidad del examen de cada área dependerá de las manifestaciones del paciente (mientras que puede obviarse en un paciente que refiere vértigo el examen sensitivo, resulta central en un paciente cuyo motivo de consulta es la aparición de parestesias).
  • A su vez, resulta esencial el control de signos vitales, ya que mucha patología neurológica grave se puede asociar a alteraciones hemodinámicas, de la respiración o sindrome febril.
  • Lectura recomendada (en inglés): «The Neurologic Examination for the Emergency Physician» Andy Jagoda (de FERNE). Link (pdf).

Entonces, en nuestra paciente podemos asegurar la presencia de vértigo periférico. Si en cambio hubiéramos encontrado alteraciones en el examen físico, en el diferencial de vértigo central debemos considerar a la enfermedad cerebrovascular (lo que obliga al estudio con TC).

El tratamiento del vértigo depende de su etiología y excede las intenciones de este artículo.

Fuente: Rosen’s Emergency Medicine. Concepts and clinical practice. (8va edición; 2013)

Auscultación pulmonar

Este resumen surge como un intento de establecer una correlación entre la semiología clásica de la auscultación del aparato respiratorio con las publicaciones más actuales, en particular con la realizada por Bohadana et al (1) en 2014, dada su gran difusión. Resulta de interés condensar ambas formas: unir el pragmatismo de la última, con la mayor riqueza descriptiva de la primera. Sigue leyendo Auscultación pulmonar