Etiqueta: cirugía

Fiebre en el postoperatorio: manejo diagnóstico

La fiebre durante el postoperatorio (POP) es un evento habitual, que puede tener una causa infecciosa. Es importante considerar que la misma injuria de la cirugía puede causar fiebre, que generalmente resuelve en 48hs. En las causas infecciosas es importante considerarla infección por gérmenes resistentes nosocomiales.

(0) Inicialmente

Evaluar la estabilidad clínica del paciente: aspecto general, signos vitales, diuresis, sintomatología general…

(1) Tipo y momento de aparición de la fiebre

Fiebre en picos, que puede asociarse con escalofríos, es más sugestiva de infección invasiva, mientras que la febrícula sugiere un proceso inflamatorio de evolución lenta, que tal vez no se relaciona a infección.

Es importante tener en cuenta el tiempo de aparición en relación al momento de la cirugía:

  • Inmediata (durante la cirugía o en las primeras horas POP): considerar fármacos y productos sanguíneos, injuria previa a la cirugía o durante la misma (resuelve en 2-3 días), infecciones presentes antes de la intervención, raramente hipertermia maligna (generalmente dentro de los 30 min de iniciada la anestesia).
  • Aguda (en la primera semana del POP): infecciones (neumonía, infecciones del tracto urinario) y causas no infecciosas (pancreatitis, infarto agudo de miocardio, TVP/TEP, abstinencia alcohólica, gota, fármacos). Pueden ocurrir infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) de evolución aguda raramente, debiendo considerarse organismos de crecimiento rápido: estreptococos grupo A y Clostridium perfringens.
  • Subaguda (hasta un mes de POP): considerar infecciones, en especial ISQ o de catéteres y tromboflebitis. Considerar causas no infecciosas (ya mencionadas)
  • Tardía (más de un mes luego de la cirugía): generalmente infecciosas, deben considerarse infecciones virales (incluyendo hepatitis virales, VIH, CMV) o parasitarias e ISQ con organismos de baja virulencia, en especial en aquellos con implantes. Considerar también endocarditis infecciosa debido a bacteriemia.

fiebre pop 1

(2) Revisión de la historia clínica (HC)

La HC puede aportar datos que orienten hacia la causa de la fiebre: procedimientos realizados, drogas recibidas, alergias del paciente, uso de profilaxis antibiótica, estado previo a la cirugía, etc.

(3) Exploración física

Debería realizarse un examen completo y sistematizado, con especial atención a la inserción de catéteres y la exploración de miembros inferiores en busca de trombosis venosa profunda (TVP) o bien de tromboflebitis. Es importante la semiología respiratoria y abdominal y examinar la herida quirúrgica (aspecto, induración o tumoración, dolor).

(4) Exámenes complementarios

Hemograma, eritrosedimentación, radiografía de tórax, ecografía de abdomen, sedimento urinario y urocultivo, hemocultivo, cultivo de la herida, retiro y cultivo de punta de catéteres endovenosos. (Siempre realizarlos en base a la orientación de la clínica y no de forma «sistemática» a todo paciente febril).

Fuentes

  • Harrison G Weed & Larry M Baddour. Postoperative fever. UpToDate. Updated Sep 28 2016, current through Feb 2017
  • Pedro Ferraina & Alejandro Oría. Cirugía de Michans. 5ta edición, 7ma reimpresión. Buenos Aires: El Ateneo, 2003.

Hernias (y Eventraciones) en la guardia

Definición

  • Hernia: protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal anatómicamente constituido.
  • Eventración: protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared (generalmente una herida quirúrgica previa)

Patogenia

En las hernias, la presencia de zonas de debilidad en la pared: en el conducto inguinal el orificio inguinal profundo (hernia inguinal indirecta) o bien el refuerzo de su pared posterior, el triángulo de Hesselbach (hernia inguinal directa); o bien en las hernias crurales un anillo de mayor diámetro (principalmente en mujeres, por una mayor amplitud de la pelvis). Se suman otros factores: aquellos que aumenten la presión intraabdominal (obesidad, esfuerzos, maniobras de Valsalva: defecación en constipados, tos) y alteraciones del colágeno (envejecimiento, y enfermedades del colágeno).

En las eventraciones existen factores dependientes del paciente (desnutrición, edad avanzada, obesidad, DBT, neoplasias, tratamiento con corticoides o antineoplásicos, enfermedad pulmonar), dependientes del tipo de cirugía (cirugías de urgencia en especial y con infección intraabdominal) y de la técnica quirúrgica (incisiones oblicuas y medianas, tamaño de la incisión, correcta hemostasia y preparación de los bordes). La presencia de tubos de drenaje incrementa el riesgo de eventración.

Clínica

El hallazgo es de una tumoración blanda, que puede tener gorgoteo a la auscultación, y en la palpación profunda puede hallarse el anillo herniario.

Se deben interrogar los antecedentes de la hernia o eventración: cirugías abdominales previas, cirugías previas de la hernia o eventración, causas de aumento de presión abdominal (deberían ser corregidas para evitar recidivas), síntomas, en especial aquellos síntomas relacionados con complicaciones: dolor, induración, cambios de color en la piel, cambios en el hábito evacuatorio, náuseas y vómitos, distensión.

Se debe explorar al paciente de pie y acostado, y realizando maniobras de Valsalva. Se debe inspeccionar primero y luego palpar. Intentar objetivar la localización (inguinal o crural). Se debe intentar la reducción mediante maniobras de reducción (o de taxis), luego de lo cual debe probarse con el paciente de pie si permanece en el interior (coercible) o no (incoercible). Explorar también el anillo herniario.

Maniobras de taxis:

hernias 1

NO REALIZAR MANIOBRAS DE TAXIS EN HERNIAS ATASCADAS POR MÁS DE 6 HORAS NI AQUELLAS EN QUE SE SOSPECHE ESTRANGULAMIENTO.

Frente a un paciente que consulta a la guardia y que o bien ya tenía el diagnóstico de una hernia o eventración, o bien es un hallazgo de la exploración, es importante dividir en dos grandes escenarios: complicado o no complicado.

Las complicaciones pueden ser: atascamiento (oclusión de la luz a nivel del anillo, derivando en un síndrome de obstrucción intestinal) y estrangulamiento (además de la obstrucción mecánica se suma un compromiso vascular que deriva en isquemia del asa). Ambas son urgencias quirúrgicas.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Puede ayudarse de imágenes, en especial TAC y ecografía

Tratamiento

Es quirúrgico. De urgencia en las formas complicadas.

Fuentes

  • Tintinalli’s Emeregency Medicine – A comprehensive study guide. 8th edition.
  • VVAA (director: Giménez ME) Cirugía – Fundamentos para la práctica clínica
  • Ferraina P y Oría A. Cirugía de Michans.