Categoría: Neumonología

Neumonía y Demencia

En la persona con neumonía (NMN) y confuso o desorientado hay dos escenarios posibles: poder acceder a su historia previa (escrita en su historia clínica o relatada por un familiar o conocido) o no poder hacerlo.

Si no contamos con datos de su estado previo deberíamos asumir que la alteración actual de la conciencia es producto de la NMN hasta demostrar lo contrario: e decir delirium (síndrome confusional agudo). Cuando tengamos datos es importante valorar los cambios agudos en su estado mental en función del estado previo: ¿empeoró? ¿es fluctuante? ¿afecta otras esferas?

Es importante recordar que la demencia es un factor predisponente para desarrollar delirium.

Diagnóstico diferencial: delirium vs demencia

Frente a estos cuadros la mortalidad por NMN aumenta:

  • Se ha descripto una mayor mortalidad por NMN en pacientes con cuadros de demencia [1] [2]
  • La confusión es parte del score «CURB-65» que es predictor de mortalidad (y un complemento a la decisión de internación), a su vez, las alteraciones del sensorio son manifestaciones habituales en los cuadros de sepsis, con lo cual la aparición de confusión en un paciente con NMN debe hacer que consideremos de mayor gravedad el cuadro.

Pueden leer más sobre neumonía en algunos post previos:

Referencias:

[1] Resumen de: van der Steen JT, Ooms ME, et al. Severe Dementia and Adverse Outcomes of Nursing Home-Acquired Pneumonia: Evidence for Mediation by Functional and Pathophysiological Decline. Journal of the American Geriatrics Society 50:439-448, Mar 2002. En: http://www.bago.com/bago/bagoarg/biblio/neuro251web.htm (Gracias por el dato a Anabela Abud)

[2] Foley, Affoo y Martin. A systematic review and meta-analysis examining pneumonia-associated mortality in dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2015;39(1-2):52-67. doi: 10.1159/000367783. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25342272.

Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como «una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx Tx) producido por dicha infección, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos» (Luna et al. 2013)

Existen guías locales para el manejo de la NAC:

  • Lopardo et al. MEDICINA (B Aires) 2015; 75:245 (Una revisión narrativa, realizada por un comité de la Sociedad Argentina de Infectología -SADI-) Link.
  • Luna et al. MEDICINA (B Aires)  2003; 63:319 (Un consenso intersociedades) Link.

Dejo un resumen de la revisión de Lopardo et al, y una comparativa de ambas guías (al final).

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A tener en cuenta:

  • PENSAR EN SEPSIS (como en cualquier otro paciente infectado)
  • Epidemiología
    • H. influenzae: en especial en tabaquistas, EPOC
    • S. aureus: Tercer patógeno en frecuencia. Relación con influenza (gripe), alteraciones estructurales del pulmón y adictos endovenosos
      • SAMR: bajo porcentaje.
    • Legionella: baja circulación pero pueden ocurrir brotes.
    • Pseudomonas aeruginosa: bronquiectasias, fibrosis quística, tratamiento ATB previo o corticoides
    • Enterobacterias: pacientes geriatrizados, alcoholistas o con comorbilidades y en aspiración. Estas poblaciones de riesgo son compartidas por los anaerobios.
  • Diagnóstico y Manejo
    • El esputo presenta dificultades para obtener una buena muestra, y presenta baja sensibilidad. Es de utilidad para aquellos en quienes se sospecha tuberculosis (TBC) o neumonía por Pneumocistis (PCP). Esputo «de buena calidad»: sin antibióticos previos, > 25 polimorfonucleares y < 5-10 células epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos.
    • Cuando se realizan hemocultivos, tomarlos antes de iniciar ATB
    • En pacientes con derrame pleural, debería realizarse toracocentesis diagnóstica (pH, glucosa, citología, Gram y cultivo).
    • No debería utilizarse la clasificación clínica de «neumonía atípica» (disociación clínico-radiológica) para orientar el diagnóstico etiológico.
    • Interpretación del CURB-65
      • 1 punto por ítem: confusión; urea >90mg/dL;frecuencia respiratoria >30/min; TA sistólica <90 o diastólica <60mmHg; 65 años o más
      • 0 puntos: manejo ambulatorio
      • 1 punto: evaluar caso por caso (saturación, clínica, laboratorio…)
      • 2 puntos: internar. Es necesario valorar la necesidad de ingreso a UTI
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    • Imágenes: En general los patrones radiográficos no tienen buena correlación con la etiología. La presencia de cavitaciones se asocia con anaerobios, enterobacterias, S. aureus, TBC, hongos y neoplasias.
  • Antibioticoterapia
    • Los betalactámicos (amoxicilina) cubren bien a S. pneumoniae, H. influenzae y enterobacterias (estos dos últimos son mejor cubiertos en asociación con inhibidores de betalactamasas: amoxi-clavulánico o ampicilina-sulbactam)
    • Mycoplasma (carece de pared) y Chlamydophila (tiene un ciclo vital particular) no responden a los betalactámicos, pero si a macrólidos o fluoroquinolonas, de ahí el agregado de claritromicina en los pacientes internados (amplía la cobertura)

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Bibliografía:

  • Lopardo et al. MEDICINA (B Aires) 2015; 75:245
  • Luna et al. MEDICINA (B Aires)  2003; 63:319
  • Marx et al. «Rosen’s Emergency medicine. Concepts and clinical practice» (8th edition)

 

Auscultación pulmonar

Este resumen surge como un intento de establecer una correlación entre la semiología clásica de la auscultación del aparato respiratorio con las publicaciones más actuales, en particular con la realizada por Bohadana et al (1) en 2014, dada su gran difusión. Resulta de interés condensar ambas formas: unir el pragmatismo de la última, con la mayor riqueza descriptiva de la primera. Sigue leyendo Auscultación pulmonar