Autor: La Fuente

Hernias (y Eventraciones) en la guardia

Definición

  • Hernia: protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal anatómicamente constituido.
  • Eventración: protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared (generalmente una herida quirúrgica previa)

Patogenia

En las hernias, la presencia de zonas de debilidad en la pared: en el conducto inguinal el orificio inguinal profundo (hernia inguinal indirecta) o bien el refuerzo de su pared posterior, el triángulo de Hesselbach (hernia inguinal directa); o bien en las hernias crurales un anillo de mayor diámetro (principalmente en mujeres, por una mayor amplitud de la pelvis). Se suman otros factores: aquellos que aumenten la presión intraabdominal (obesidad, esfuerzos, maniobras de Valsalva: defecación en constipados, tos) y alteraciones del colágeno (envejecimiento, y enfermedades del colágeno).

En las eventraciones existen factores dependientes del paciente (desnutrición, edad avanzada, obesidad, DBT, neoplasias, tratamiento con corticoides o antineoplásicos, enfermedad pulmonar), dependientes del tipo de cirugía (cirugías de urgencia en especial y con infección intraabdominal) y de la técnica quirúrgica (incisiones oblicuas y medianas, tamaño de la incisión, correcta hemostasia y preparación de los bordes). La presencia de tubos de drenaje incrementa el riesgo de eventración.

Clínica

El hallazgo es de una tumoración blanda, que puede tener gorgoteo a la auscultación, y en la palpación profunda puede hallarse el anillo herniario.

Se deben interrogar los antecedentes de la hernia o eventración: cirugías abdominales previas, cirugías previas de la hernia o eventración, causas de aumento de presión abdominal (deberían ser corregidas para evitar recidivas), síntomas, en especial aquellos síntomas relacionados con complicaciones: dolor, induración, cambios de color en la piel, cambios en el hábito evacuatorio, náuseas y vómitos, distensión.

Se debe explorar al paciente de pie y acostado, y realizando maniobras de Valsalva. Se debe inspeccionar primero y luego palpar. Intentar objetivar la localización (inguinal o crural). Se debe intentar la reducción mediante maniobras de reducción (o de taxis), luego de lo cual debe probarse con el paciente de pie si permanece en el interior (coercible) o no (incoercible). Explorar también el anillo herniario.

Maniobras de taxis:

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NO REALIZAR MANIOBRAS DE TAXIS EN HERNIAS ATASCADAS POR MÁS DE 6 HORAS NI AQUELLAS EN QUE SE SOSPECHE ESTRANGULAMIENTO.

Frente a un paciente que consulta a la guardia y que o bien ya tenía el diagnóstico de una hernia o eventración, o bien es un hallazgo de la exploración, es importante dividir en dos grandes escenarios: complicado o no complicado.

Las complicaciones pueden ser: atascamiento (oclusión de la luz a nivel del anillo, derivando en un síndrome de obstrucción intestinal) y estrangulamiento (además de la obstrucción mecánica se suma un compromiso vascular que deriva en isquemia del asa). Ambas son urgencias quirúrgicas.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Puede ayudarse de imágenes, en especial TAC y ecografía

Tratamiento

Es quirúrgico. De urgencia en las formas complicadas.

Fuentes

  • Tintinalli’s Emeregency Medicine – A comprehensive study guide. 8th edition.
  • VVAA (director: Giménez ME) Cirugía – Fundamentos para la práctica clínica
  • Ferraina P y Oría A. Cirugía de Michans.

Hemocultivos – algunos datos

  • 1 set de hemocultivo es el volumen de sangre obtenido en una única toma, puede repartirse en más de una botella.
  • Es importante el volumen obtenido (20-30ml) repartido al menos en una botella para anaerobios y otra para aerobios (no necesitan tomarse en diferido).
  • La cantidad de sets es otro factor de importancia: idealmente 2-4 sets (4-8 botellas).
  • El tiempo entre sets viene determinado por la urgencia. El volumen y el número de sets son factores de mayor peso para lograr un rescate microbiológico.
  • Es preferible desinfectar con clohexidina (no en niños menores de 2 meses) o tinturas de iodo por sobre iodopovidona. La correcta desinfección del sitio de punción evita la contaminación, que resulta en mayores costos y confusión a la hora del tratamiento del paciente.
  • La toma de muestras debería ser previa al inicio de antibióticos (ATB)
    • El uso de medios con resinas aumenta la efectividad de cultivos en pacientes que ya recibieron ATB (J Microbiol Immunol Infect 2010 43:347)

Fuente: A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2013 57:e22. LINK.

Vértigo. Y examen neurológico «de guardia»

Consulta por guardia externa una mujer de 60 años, con «mareos» de algunos días de evolución («siento que se mueve todo»), relacionados a vómitos, sin referir pérdida de conciencia ni pérdida del tono postural.

¿Cómo la evaluamos?

Cuando un paciente consulta por mareos debería ubicarse entre 4 categorías: vértigo (sensación de movimiento), presíncope (sensación de pérdida de conocimiento inminente), desequilibrio (sensación de falta de estabilidad, en los miembros inferiores) y «mareo inespecífico».

En esta paciente su descripción nos hace pensar en vértigo.

Vértigo

  • Debe clasificarse en central o periférico.
  • El vértigo se produce por una alteración en la integración del equilibrio, que implica propiocepción, vista y órgano vestibular. Esta integración ocurre principalmente en cerebelo. Así, la alteración cerebelosa dará lugar al vértigo central, mientras que la afectación del sistema vestibular, al vértigo periférico.
  • Las alteraciones del sistema vestibular suelen acompañarse de alteraciones auditivas, y nunca presentan signos neurológicos de foco, ni alteración del nivel de conciencia. El nistagmus que puede presentarse es horizontal (respuesta coordinada oculomotora a la falsa sensación de movimiento por el sistema vestibular)
  • Las alteraciones centrales pueden incluir signos neurológicos focales, presentar alteraciones del nivel de conciencia, los síntomas auditivos suelen estar ausentes. Puede haber nistagmus vertical.
  • Los cambios de la posición de la cabeza empeoran o desencadenan episodios de vértigo periférico, pero tienen poco efecto sobre el vértigo central.

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Nuestra paciente se encuentra lúcida (glasgow 15/15), orientada en tiempo, persona y espacio. La exploración de los pares no demuestra alteraciones, al igual que la exploración segmentaria en miembros. Presenta un nistagmo horizontal, leve lateralización de la marcha y el Romberg es negativo, pero se positiviza al sensibilizarlo (piernas «en 4»). Coordinación conservada. Signos vitales (TA, FC, T°, FR y saturación) en límites normales.

Examen neurológico «de guardia»

  • El examen físico neurológico en la guardia debe orientarse primariamente a descartar la patología de mayor riesgo para el paciente
  • Existen seis grandes esferas a valorar: estado mental (nivel y contenido de conciencia), pares craneales, examen motor, reflejos, examen sensitivo, y coordinación y balance.
  • La profundidad del examen de cada área dependerá de las manifestaciones del paciente (mientras que puede obviarse en un paciente que refiere vértigo el examen sensitivo, resulta central en un paciente cuyo motivo de consulta es la aparición de parestesias).
  • A su vez, resulta esencial el control de signos vitales, ya que mucha patología neurológica grave se puede asociar a alteraciones hemodinámicas, de la respiración o sindrome febril.
  • Lectura recomendada (en inglés): «The Neurologic Examination for the Emergency Physician» Andy Jagoda (de FERNE). Link (pdf).

Entonces, en nuestra paciente podemos asegurar la presencia de vértigo periférico. Si en cambio hubiéramos encontrado alteraciones en el examen físico, en el diferencial de vértigo central debemos considerar a la enfermedad cerebrovascular (lo que obliga al estudio con TC).

El tratamiento del vértigo depende de su etiología y excede las intenciones de este artículo.

Fuente: Rosen’s Emergency Medicine. Concepts and clinical practice. (8va edición; 2013)

Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como «una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx Tx) producido por dicha infección, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos» (Luna et al. 2013)

Existen guías locales para el manejo de la NAC:

  • Lopardo et al. MEDICINA (B Aires) 2015; 75:245 (Una revisión narrativa, realizada por un comité de la Sociedad Argentina de Infectología -SADI-) Link.
  • Luna et al. MEDICINA (B Aires)  2003; 63:319 (Un consenso intersociedades) Link.

Dejo un resumen de la revisión de Lopardo et al, y una comparativa de ambas guías (al final).

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A tener en cuenta:

  • PENSAR EN SEPSIS (como en cualquier otro paciente infectado)
  • Epidemiología
    • H. influenzae: en especial en tabaquistas, EPOC
    • S. aureus: Tercer patógeno en frecuencia. Relación con influenza (gripe), alteraciones estructurales del pulmón y adictos endovenosos
      • SAMR: bajo porcentaje.
    • Legionella: baja circulación pero pueden ocurrir brotes.
    • Pseudomonas aeruginosa: bronquiectasias, fibrosis quística, tratamiento ATB previo o corticoides
    • Enterobacterias: pacientes geriatrizados, alcoholistas o con comorbilidades y en aspiración. Estas poblaciones de riesgo son compartidas por los anaerobios.
  • Diagnóstico y Manejo
    • El esputo presenta dificultades para obtener una buena muestra, y presenta baja sensibilidad. Es de utilidad para aquellos en quienes se sospecha tuberculosis (TBC) o neumonía por Pneumocistis (PCP). Esputo «de buena calidad»: sin antibióticos previos, > 25 polimorfonucleares y < 5-10 células epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos.
    • Cuando se realizan hemocultivos, tomarlos antes de iniciar ATB
    • En pacientes con derrame pleural, debería realizarse toracocentesis diagnóstica (pH, glucosa, citología, Gram y cultivo).
    • No debería utilizarse la clasificación clínica de «neumonía atípica» (disociación clínico-radiológica) para orientar el diagnóstico etiológico.
    • Interpretación del CURB-65
      • 1 punto por ítem: confusión; urea >90mg/dL;frecuencia respiratoria >30/min; TA sistólica <90 o diastólica <60mmHg; 65 años o más
      • 0 puntos: manejo ambulatorio
      • 1 punto: evaluar caso por caso (saturación, clínica, laboratorio…)
      • 2 puntos: internar. Es necesario valorar la necesidad de ingreso a UTI
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    • Imágenes: En general los patrones radiográficos no tienen buena correlación con la etiología. La presencia de cavitaciones se asocia con anaerobios, enterobacterias, S. aureus, TBC, hongos y neoplasias.
  • Antibioticoterapia
    • Los betalactámicos (amoxicilina) cubren bien a S. pneumoniae, H. influenzae y enterobacterias (estos dos últimos son mejor cubiertos en asociación con inhibidores de betalactamasas: amoxi-clavulánico o ampicilina-sulbactam)
    • Mycoplasma (carece de pared) y Chlamydophila (tiene un ciclo vital particular) no responden a los betalactámicos, pero si a macrólidos o fluoroquinolonas, de ahí el agregado de claritromicina en los pacientes internados (amplía la cobertura)

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Bibliografía:

  • Lopardo et al. MEDICINA (B Aires) 2015; 75:245
  • Luna et al. MEDICINA (B Aires)  2003; 63:319
  • Marx et al. «Rosen’s Emergency medicine. Concepts and clinical practice» (8th edition)

 

Amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas

rpm-y-preterminoFuente: Rosen’s Emergency Medicine (8th edition) – Obstetricia de Shwarcz (6ta edición)

  • En ambos casos debería de ser necesario, trasladarse a un centro que cuenten con la complejidad necesaria para la atención neonatológica y de la mujer.
  • NO se uteroinhibe si: infección (corioamnionitis, sepsis), hemorragia, CID, preeclampsia o eclampsia, sufrimiento fetal agudo, malformación incompatible con la vida.
  • SIEMPRE mantener la sospecha de infección (en especial en RPM) y reevaluar constantemente (recuento de blancos, T°, FC materna; monitoreo fetal). Cuanto más tiempo de latencia exista (entre la RPM y la terminación del embarazo) mayor riesgo de infección habrá.
  • Entre 32-33 semanas puede evaluarse la madurez pulmonar, de ser inmaduro, o de no disponerse de test de madurez, se debe madurar.
  • La terminación del embarazo en una RPM de 34 semanas puede hacerse esperando el trabajo de parto (hasta 24hs) o bien induciendo el parto o por cesárea. El retraso, como se dijo, incrementa el riesgo de infecciones.

RCP: ¿intubar?

Es habitual, tanto en el paro intra como extrahospitalario, que se realice o al menos se intente la intubación del paciente. Una gran cantidad de situaciones de paro no implican un compromiso de la permeabilidad de la vía aérea, aunque puede tenderse a pensar que la intubación endotraqueal mejora la ventilación del paciente, la intubación también puede generar demoras en las compresiones, generar vómitos y aspiración, o en caso de intubación fallida implica tiempo sin ventilar con máscara-bolsa. Entonces… ¿existe realmente un beneficio? Una publicación reciente en la JAMA parecería indicar que no.

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Está disponible el full-text gratuito: 10.1001/jama.2016.20165.

Auscultación pulmonar

Este resumen surge como un intento de establecer una correlación entre la semiología clásica de la auscultación del aparato respiratorio con las publicaciones más actuales, en particular con la realizada por Bohadana et al (1) en 2014, dada su gran difusión. Resulta de interés condensar ambas formas: unir el pragmatismo de la última, con la mayor riqueza descriptiva de la primera. Sigue leyendo Auscultación pulmonar