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Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como «una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx Tx) producido por dicha infección, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos» (Luna et al. 2013)

Existen guías locales para el manejo de la NAC:

  • Lopardo et al. MEDICINA (B Aires) 2015; 75:245 (Una revisión narrativa, realizada por un comité de la Sociedad Argentina de Infectología -SADI-) Link.
  • Luna et al. MEDICINA (B Aires)  2003; 63:319 (Un consenso intersociedades) Link.

Dejo un resumen de la revisión de Lopardo et al, y una comparativa de ambas guías (al final).

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A tener en cuenta:

  • PENSAR EN SEPSIS (como en cualquier otro paciente infectado)
  • Epidemiología
    • H. influenzae: en especial en tabaquistas, EPOC
    • S. aureus: Tercer patógeno en frecuencia. Relación con influenza (gripe), alteraciones estructurales del pulmón y adictos endovenosos
      • SAMR: bajo porcentaje.
    • Legionella: baja circulación pero pueden ocurrir brotes.
    • Pseudomonas aeruginosa: bronquiectasias, fibrosis quística, tratamiento ATB previo o corticoides
    • Enterobacterias: pacientes geriatrizados, alcoholistas o con comorbilidades y en aspiración. Estas poblaciones de riesgo son compartidas por los anaerobios.
  • Diagnóstico y Manejo
    • El esputo presenta dificultades para obtener una buena muestra, y presenta baja sensibilidad. Es de utilidad para aquellos en quienes se sospecha tuberculosis (TBC) o neumonía por Pneumocistis (PCP). Esputo «de buena calidad»: sin antibióticos previos, > 25 polimorfonucleares y < 5-10 células epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos.
    • Cuando se realizan hemocultivos, tomarlos antes de iniciar ATB
    • En pacientes con derrame pleural, debería realizarse toracocentesis diagnóstica (pH, glucosa, citología, Gram y cultivo).
    • No debería utilizarse la clasificación clínica de «neumonía atípica» (disociación clínico-radiológica) para orientar el diagnóstico etiológico.
    • Interpretación del CURB-65
      • 1 punto por ítem: confusión; urea >90mg/dL;frecuencia respiratoria >30/min; TA sistólica <90 o diastólica <60mmHg; 65 años o más
      • 0 puntos: manejo ambulatorio
      • 1 punto: evaluar caso por caso (saturación, clínica, laboratorio…)
      • 2 puntos: internar. Es necesario valorar la necesidad de ingreso a UTI
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    • Imágenes: En general los patrones radiográficos no tienen buena correlación con la etiología. La presencia de cavitaciones se asocia con anaerobios, enterobacterias, S. aureus, TBC, hongos y neoplasias.
  • Antibioticoterapia
    • Los betalactámicos (amoxicilina) cubren bien a S. pneumoniae, H. influenzae y enterobacterias (estos dos últimos son mejor cubiertos en asociación con inhibidores de betalactamasas: amoxi-clavulánico o ampicilina-sulbactam)
    • Mycoplasma (carece de pared) y Chlamydophila (tiene un ciclo vital particular) no responden a los betalactámicos, pero si a macrólidos o fluoroquinolonas, de ahí el agregado de claritromicina en los pacientes internados (amplía la cobertura)

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Bibliografía:

  • Lopardo et al. MEDICINA (B Aires) 2015; 75:245
  • Luna et al. MEDICINA (B Aires)  2003; 63:319
  • Marx et al. «Rosen’s Emergency medicine. Concepts and clinical practice» (8th edition)